Überlingen 2002 : la collision au-dessus du lac de Constance et ce qu’elle a changé pour le TCAS

Quand tu entends aujourd’hui dans un documentaire de cockpit un équipage annoncer « TCAS RA » au contrôle aérien, puis suivre obstinément l’ordinateur de bord, tu vois le résultat d’une nuit d’été en 2002. Au-dessus de la rive nord du lac de Constance, deux jets se sont alors heurtés alors que les deux avaient à bord un système anticollision en état de marche. La collision aérienne d’Überlingen est aujourd’hui encore le cas par lequel les instructeurs expliquent pourquoi, en situation d’urgence, une seule instance doit décider. Cet article te présente le déroulement, la chaîne des causes et ce qui a changé ensuite pour les pilotes, les contrôleurs et la technique.

Überlingen 2002 : la réponse courte

Le 1er juillet 2002 à 23 h 35 min 32 s, un Tupolev Tu-154M de la compagnie russe Bashkirian Airlines et un Boeing 757-200PF du réseau cargo de DHL sont entrés en collision à environ 34 900 ft d’altitude. Le contrôleur compétent du contrôle aérien suisse Skyguide a remarqué le conflit tard et a ordonné au Tupolev de descendre. Presque en même temps, le TCAS de celui-ci lui demandait de monter, tandis que le TCAS du Boeing ordonnait une descente. L’équipage russe a suivi le contrôleur, l’équipage de DHL son système. Les deux avions ont descendu l’un vers l’autre.

Derrière ce moment se tenait une longue chaîne : un seul contrôleur en service de nuit, des systèmes d’aide coupés, un système téléphonique en panne et une règle qui ne disait pas clairement si le TCAS ou le contrôleur avait la priorité.

Les deux vols

Le vol 2937 de Bashkirian Airlines était un vol charter de Moscou-Domodedovo à Barcelone. À bord du Tu-154M immatriculé RA-85816 se trouvaient 60 passagers et 9 membres d’équipage. La plupart des passagers étaient des écolières et écoliers d’Oufa, capitale de la république russe du Bachkortostan, partis en voyage de vacances en Catalogne. Le nombre exact d’enfants parmi les victimes est indiqué de façon légèrement différente dans les sources, ils étaient environ 50.

Le Tupolev Tu-154 était alors l’épine dorsale de nombreuses compagnies russes, un triréacteur moyen-courrier à empennage en T, que tu ne vois aujourd’hui pratiquement plus qu’au musée. Notre aperçu des avions de ligne soviétiques en dit plus sur le contexte.

Le vol 611 de DHL était exploité par DHL International Aviation ME, basée à Bahreïn. Le Boeing 757-200PF immatriculé A9C-DHL venait de Bahreïn, avait fait escale à Bergame et se rendait à Bruxelles, alors hub européen de DHL. À bord, seulement les deux pilotes. Tu trouveras plus de détails sur le réseau du fret express dans notre article sur les intégrateurs DHL, FedEx et UPS et sur la page consacrée à DHL Aviation.

Qui contrôlait l’espace aérien

La collision s’est produite au-dessus du sol allemand, mais pas sous contrôle allemand. L’Allemagne avait délégué à Skyguide, le contrôle aérien suisse, l’espace aérien au-dessus de certaines parties de l’Allemagne du Sud autour du lac de Constance – une solution pratique, puisque les approches sur Zurich passent de toute façon par cette zone. Comment les deux pays alpins organisent leur contrôle aérien, notre article sur Austro Control et Skyguide l’explique.

Dans la nuit de l’accident, un seul contrôleur occupait dans le centre de contrôle de Zurich les positions de ce secteur. Son collègue s’était retiré dans une autre pièce pour sa pause. Selon l’enquête, cela contrevenait certes aux consignes internes, mais était toléré de longue date par la direction pendant les heures calmes de la nuit.

S’y ajoutaient des travaux de maintenance sur la technique :

• Le système de données radar fonctionnait en mode de secours, entre autres avec un affichage restreint.
• L’alerte visuelle de conflit (STCA), qui avertit le contrôleur d’un espacement trop faible, était coupée. Le contrôleur n’en savait rien.
• Le système téléphonique principal était hors service, le système de secours ne fonctionnait pas.

En même temps, le contrôleur suivait, à une seconde position, un vol d’Aero Lloyd en retard en approche sur Friedrichshafen. Comme le téléphone ne marchait pas, il ne pouvait pas simplement transférer l’approche à la tour et devait passer sans cesse d’un écran et d’une fréquence à l’autre.

Comment la collision est arrivée

Le Boeing s’est annoncé vers 23 h 21 auprès de Zurich, est monté au niveau de vol 360 à sa demande et l’a atteint vers 23 h 29. Peu après, le Tupolev s’est annoncé aussi – lui aussi au FL 360. Les routes des deux avions se croisaient. Le contrôleur a accusé réception du message radio sans attribuer une autre altitude.

Le Tupolev s’est disloqué en vol, de grandes parties sont tombées près de Brachenreuthe, au nord d’Überlingen. Le Boeing a perdu sa dérive et s’est écrasé quelques kilomètres plus au nord, sur le territoire de la commune d’Owingen. Les débris se sont répartis au total sur environ 30 kilomètres carrés. Personne n’a survécu.

Une remarque en marge qui renforce la tragédie : dans le centre de contrôle supérieur de la DFS à Karlsruhe, le système local avait identifié le conflit. Les contrôleurs ont tenté plusieurs fois d’avertir Zurich par téléphone, mais n’ont pas pu passer à cause des lignes perturbées. Ils n’avaient pas le droit d’intervenir directement dans l’espace aérien contrôlé par un autre. Ce que la DFS fait par ailleurs, notre portrait du contrôle aérien allemand l’explique.

Ce que fait vraiment le TCAS

Pour comprendre pourquoi Überlingen a tant changé, un coup d’œil à la technique vaut la peine. Le TCAS II – dans le langage de l’OACI, ACAS II – est un système anticollision qui travaille à bord indépendamment du contrôle aérien. Il interroge les transpondeurs des avions environnants, calcule à partir de la distance et de la variation d’altitude combien de temps reste avant le point de plus grande proximité, et avertit en deux niveaux :

Niveau	Annonce	Signification	Ce que fait l’équipage
Traffic Advisory (TA)	« Traffic, traffic »	Trafic à proximité, danger possible	Guetter, se préparer à une manœuvre
Resolution Advisory (RA)	par ex. « Climb, climb » ou « Descend, descend »	Danger de collision aigu	Suivre immédiatement et énergiquement la manœuvre verticale
RA coordonnée	opposée selon l’avion	Les deux systèmes se concertent par Mode S	Un avion monte, l’autre descend
Clear of Conflict	« Clear of conflict »	Danger écarté	Revenir à l’altitude attribuée, informer l’ATC

Le point décisif se trouve à la troisième ligne : les systèmes des deux avions s’accordent. Si les deux équipages suivent, les avions s’écartent en sécurité. Si un équipage ne suit pas, la manœuvre coordonnée peut même aggraver la situation – c’est exactement ce qui s’est passé au-dessus d’Überlingen. Le Tupolev a descendu alors que son TCAS exigeait de monter, et le Boeing a descendu parce que son TCAS supposait que le Tupolev montait.

Selon le BFU, le Boeing a en outre d’abord descendu un peu plus lentement que le taux recommandé de 2 500 à 3 000 ft par minute. Cela seul n’aurait pas causé l’accident, mais montre à quel point les tolérances sont étroites. Qui veut approfondir la façon dont les contrôleurs garantissent les distances entre avions trouvera des contextes dans notre article sur la turbulence de sillage et l’espacement et sur les classes d’espace aérien.

Pourquoi l’équipage a suivi le contrôleur

Vue d’aujourd’hui, la décision de l’équipage russe paraît incompréhensible. En 2002, elle ne l’était pas. Dans les règles internationales, il n’était alors pas clairement écrit si une résolution TCAS ou l’instruction du contrôle aérien primait. De nombreuses compagnies occidentales entraînaient certes déjà leurs équipages à toujours suivre une RA, mais ce n’était pas partout obligatoire.

Le manuel d’exploitation de Bashkirian Airlines était même, selon le constat du BFU, contradictoire en lui-même : à un endroit, le contrôle aérien était décrit comme prépondérant et le TCAS comme aide supplémentaire, à un autre, les manœuvres contraires à une RA étaient interdites. L’équipage avait déjà l’instruction de descente du contrôleur dans l’oreille quand la RA est arrivée, et l’expérimenté commandant a choisi le contrôleur. Que le contrôleur ait situé le trafic en face du mauvais côté n’a pas facilité une bonne évaluation de la situation.

S’y ajoute : dès 2001, il y avait eu au Japon une quasi-collision de deux appareils de Japan Airlines, où un équipage avait lui aussi suivi une instruction du contrôleur plutôt que la RA. De nombreuses personnes à bord avaient été blessées par la brusque manœuvre d’évitement. Le rapport japonais, recommandant de régler clairement l’ordre de priorité, n’est paru que peu après Überlingen.

L’enquête du BFU

Comme l’accident s’est produit sur le territoire allemand, c’est le bureau d’enquêtes allemand, le BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung), qui a dirigé les investigations. Il a publié son rapport final le 19 mai 2004. Le BFU n’a volontairement désigné personne comme seul coupable, mais a décrit deux groupes de causes.

Bahreïn, la Suisse et la Russie ont émis sur certains points des prises de position divergentes, jointes au rapport. Cela n’a rien changé au tableau d’ensemble – une chaîne de faiblesses organisationnelles et techniques, au bout de laquelle deux équipages ont réagi de façon opposée.

Les conséquences pour le TCAS

La principale leçon d’Überlingen a été une règle simple – et elle est aujourd’hui ancrée dans chaque cockpit.

Le TCAS prime. L’OACI a modifié ses procédures en novembre 2003 : les pilotes doivent suivre une Resolution Advisory, même si elle contredit une instruction du contrôle aérien. Une instruction contraire d’un contrôleur ne doit pas supplanter une RA.

Signaler plutôt que discuter. L’équipage informe le contrôle aérien aussi vite que possible qu’il suit une manœuvre TCAS (« TCAS RA »). À partir de ce moment, le contrôleur ne donne plus d’instructions d’altitude à l’avion concerné jusqu’à ce que l’équipage annonce « Clear of conflict ». À quoi ressemblent de tels messages à la radio, tu peux le suivre en écoutant la radio aéronautique en ligne.

Nouvelle logique : version 7.1. Une proposition de modification, connue sous le nom de CP112E, existait déjà avant l’accident : le TCAS détecte ainsi quand l’autre avion ne suit pas une RA coordonnée et peut alors inverser sa propre résolution – de « Descend » on passe à « Climb ». Eurocontrol a conclu plus tard que cette logique d’inversion aurait vraisemblablement empêché la collision d’Überlingen si les deux équipages l’avaient suivie. Avec la version 7.1, l’annonce souvent mal comprise « Adjust vertical speed, adjust » a en outre été remplacée par le « Level off, level off » sans ambiguïté.

Obligation en Europe. L’UE a prescrit le TCAS II version 7.1 par le règlement d’exécution (UE) n° 1332/2011. Il s’applique aux avions à turbopropulseurs et à réaction de plus de 5 700 kg de masse maximale au décollage ou de plus de 19 sièges passagers : pour les avions nouvellement certifiés à partir du 1er mars 2012, pour les avions plus anciens à partir du 1er décembre 2015. La coordination de telles règles à l’échelle européenne revient en grande partie à Eurocontrol.

Les conséquences pour le contrôle aérien

Au sol aussi, presque rien n’est resté comme avant. Pendant l’enquête déjà, le BFU a adressé des recommandations à Skyguide et aux autorités de surveillance : les travaux de maintenance sur des systèmes critiques pour la sécurité devaient être compensés par des mesures de remplacement, et au moins deux contrôleurs devaient être présents à tout moment. La pratique tolérée depuis des années, où un contrôleur supervise seul la nuit plusieurs positions pendant que son collègue est en pause, était ainsi fondamentalement remise en question.

Überlingen est aujourd’hui encore considéré comme un exemple d’école du modèle dit du fromage suisse : chaque barrière de sécurité a des trous, mais ce n’est que lorsque les trous de nombreuses barrières s’alignent que la catastrophe se produit. Comment le contrôle aérien dans son ensemble a évolué, notre article sur l’histoire du contrôle aérien le raconte. Et qui envisage de travailler lui-même dans ce métier trouvera des infos sous Devenir contrôleur aérien.

Les suites judiciaires

Skyguide a d’abord rejeté la responsabilité, mais a ensuite reconnu des erreurs et demandé pardon aux proches des victimes. Un tribunal de Bülach a condamné en 2007 quatre cadres de l’entreprise pour homicide par négligence ; trois ont reçu des peines de prison avec sursis, un une amende. Quatre autres accusés ont été acquittés.

Le tribunal régional de Constance a décidé en 2006 que la République fédérale d’Allemagne répondait des erreurs du contrôle aérien suisse, parce qu’elle avait confié l’espace aérien à Skyguide. L’Allemagne a fait appel, le litige s’est achevé en 2013 sans jugement de principe. Bashkirian Airlines elle-même était insolvable à partir de 2007.

Une seconde victime

Le 24 février 2004, le contrôleur qui était de service la nuit de l’accident a été poignardé devant chez lui à Kloten, près de Zurich. L’auteur était un homme d’Ossétie du Nord qui avait perdu dans la catastrophe sa femme et ses deux enfants. Un tribunal suisse l’a condamné en 2005, il a été libéré de façon anticipée en 2007. D’anciens collègues ont posé sur son ancien poste de travail un vase avec une rose blanche. Pour beaucoup dans la profession, l’affaire a montré à quel point les attributions individuelles de culpabilité peuvent masquer une défaillance systémique – une raison pour laquelle l’enquête moderne sur les accidents ne cherche volontairement pas de coupables, mais des causes.

Se souvenir au bord du lac de Constance

À Brachenreuthe, un quartier d’Überlingen, un mémorial a été inauguré en mai 2004. La sculpture « Le collier de perles brisé » de la sculptrice Andrea Zaumseil évoque les chemins de vie interrompus des victimes. Des proches y ont planté 71 arbres pour les morts. D’autres lieux de mémoire se trouvent chez Skyguide à Dübendorf et dans un cimetière d’Oufa, où beaucoup des victimes sont enterrées.

Ce que cela signifie pour toi en tant que spotteur

Überlingen n’est pas un événement que tu vois au grillage, mais il marque ce que tu y entends et lis sur le radar. Quand tu entends à la radio un bref « TCAS RA », tu sais maintenant pourquoi le contrôleur se tait ensuite. Quand tu vois sur une carte de suivi de vols deux avions se rapprocher à la même altitude, tu connais la logique selon laquelle ils se séparent. Et si la technique qui est derrière t’intéresse : le TCAS travaille avec les transpondeurs sur 1030 et 1090 MHz, et sur 1090 MHz les avions émettent aussi les données Mode S et ADS-B que tu peux enregistrer avec un récepteur à toi – une entrée en matière est notre article sur le suivi de vol par ADS-B.

La région elle-même est tout à fait intéressante pour les spotteurs. Autour de Friedrichshafen avec le salon AERO, le Dornier Museum et, côté suisse, le Fliegermuseum Altenrhein, une visite vaut la peine. Et Zurich n’est pas loin – voir le guide du spotting à Zurich.

Überlingen et Ténérife : deux tournants

Comme la catastrophe de Ténérife en 1977, Überlingen a changé l’aviation moins par du nouveau matériel que par des règles de communication plus claires. À Ténérife, il s’agissait de messages radio ambigus et de hiérarchie dans le cockpit, au-dessus du lac de Constance de la question de savoir qui a le dernier mot au dernier moment. Les deux catastrophes montrent le même schéma : la technique moderne ne protège que si les hommes et les procédures sont clairement accordés avec elle.

Conclusion

La collision d’Überlingen n’était pas un accident à coupable unique, mais le résultat de nombreuses petites failles : trop peu de personnel, des systèmes d’aide coupés, une ligne téléphonique morte et une règle qui ne disait pas à qui un équipage doit obéir en cas de doute. La réponse a été sans ambiguïté et vaut aujourd’hui dans le monde entier : une résolution TCAS se suit, se signale et ne se discute pas. S’y est ajouté un logiciel qui détecte les mauvaises réactions de l’autre partie et les corrige.