Tenerife 1977 : la catastrophe de Los Rodeos et ce qu’elle a changé dans le cockpit

Certains accidents ont si profondément changé l’aviation que tu en entends aujourd’hui les traces dans chaque message radio. La catastrophe aérienne de Tenerife du 27 mars 1977 est la plus connue d’entre eux. À l’aéroport de Los Rodeos, deux Boeing 747 se sont percutés dans le brouillard, 583 personnes sont mortes. Cet article explique comment la collision est arrivée, ce qui s’est passé dans les communications radio, comment les enquêtes ont évalué la question des responsabilités et pourquoi la radio aéronautique et la formation des équipages fonctionnent depuis différemment.

Tenerife 1977 : la réponse courte

Le 27 mars 1977, deux gros-porteurs s’étaient retrouvés bloqués sur le petit aéroport de Los Rodeos, dans le nord de Tenerife : le vol KLM 4805, un Boeing 747-200 venu d’Amsterdam, et le vol Pan Am 1736, un Boeing 747-100 venu de Los Angeles via New York. Les deux avaient été déroutés à cause d’un attentat à la bombe à Gran Canaria. Quand ils ont eu l’autorisation de repartir en fin d’après-midi, tous deux ont dû rouler sur l’unique piste jusqu’au point de départ. Vers 17 h 06 heure locale, le KLM a commencé sa course au décollage dans un épais brouillard – sans autorisation de décollage et alors que le Pan Am venait à sa rencontre sur la même piste.

L’équipage de KLM n’a vu le Pan Am qu’au moment où il était trop tard pour s’arrêter. Le commandant a cabré l’avion tôt, l’arrière du fuselage a frappé la piste, mais le train d’atterrissage et le dessous du fuselage ont heurté le Pan Am au niveau du pont supérieur. Le KLM s’est écrasé quelques centaines de mètres plus loin sur la piste et a pris feu. Aucune des 248 personnes à bord n’a survécu. Dans le Pan Am, 335 des 396 occupants sont morts.

Les deux avions et leurs équipages

Les deux appareils étaient des représentants de la première génération de gros-porteurs, en service de ligne depuis 1970. Les différences entre les premières versions, notre aperçu Boeing 747-100 à 747-8 les montre ; la genèse du type est décrite dans l’Histoire du Boeing 747.

Caractéristique	KLM 4805	Pan Am 1736
Type	Boeing 747-200 (747-206B)	Boeing 747-100 (747-121)
Immatriculation / nom	PH-BUF « Rijn »	N736PA « Clipper Victor »
Provenance	vol charter depuis Amsterdam	vol charter depuis Los Angeles via New York
Occupants	248 (234 passagers, 14 membres d’équipage)	396 (380 passagers, 16 membres d’équipage)
Morts	248	335
Commandant de bord	Jacob Veldhuyzen van Zanten	Victor Grubbs

Le commandant de KLM n’était pas un pilote de ligne ordinaire. Jacob Veldhuyzen van Zanten dirigeait la formation 747 de sa compagnie et faisait partie des pilotes les plus connus de KLM. Beaucoup de collègues avaient passé leur qualification de type avec lui, le copilote de ce jour avait lui aussi été contrôlé par lui. Cette configuration joue un rôle important dans l’analyse ultérieure. L’appareil de Pan Am était l’un des tout premiers gros-porteurs de la compagnie ; tu trouveras plus d’éléments sur l’histoire de l’entreprise dans l’article sur Pan Am.

L’histoire en amont : un attentat à Gran Canaria

Les deux vols devaient en fait atterrir à Gran Canaria, l’actuel aéroport de Gran Canaria. À midi, le 27 mars, une bombe y a explosé dans le terminal, posée par le mouvement séparatiste pour l’indépendance des îles Canaries. Huit personnes ont été blessées. Comme une seconde bombe était annoncée, les autorités ont fermé l’aéroport.

Les appareils en approche ont été déroutés vers Los Rodeos, alors aéroport principal de Tenerife et actuel aéroport de Tenerife-Nord. Le site n’était pas conçu pour un tel volume de trafic : une piste, une voie de circulation parallèle, une petite aire de trafic. S’y ajoute la situation à environ 630 mètres d’altitude, dans une selle entre les montagnes, où les nuages bas se transforment vite en brouillard épais.

Un aéroport bouché

Comme l’aire de trafic a été vite pleine, les avions déroutés se sont aussi garés sur la voie de circulation. Les deux gros-porteurs se trouvaient en fin de compte de telle sorte que le Pan Am ne pouvait pas dépasser le KLM. Quand Gran Canaria a rouvert dans l’après-midi, le Pan Am était prêt à partir, mais a dû attendre : l’équipage de KLM avait décidé de faire le plein complet à Tenerife afin de pouvoir repartir plus vite de Gran Canaria. L’avitaillement a duré bien une demi-heure et a considérablement alourdi l’appareil.

S’y ajoutait la pression du temps. Aux Pays-Bas, des règles plus strictes sur les temps de service des équipages s’appliquaient depuis peu, et un dépassement aurait signifié que l’équipage de KLM serait resté bloqué à Gran Canaria – avec un gros-porteur plein et des centaines de passagers qui auraient eu besoin d’un hôtel. L’enquête espagnole y a vu une raison importante de la précipitation ultérieure.

Rouler dans le brouillard

Comme la voie de circulation était bloquée, la tour a demandé aux deux avions de rouler sur la piste – une procédure que les spécialistes appellent backtrack. Le KLM devait aller jusqu’au bout, y faire demi-tour à 180 degrés et attendre l’autorisation de décollage. Le Pan Am le suivait et devait quitter la piste par la troisième bretelle, pour dégager le passage.

C’est ici l’un des nombreux points critiques. Les bretelles étaient à peine reconnaissables dans le brouillard, et la visibilité est tombée par moments sous 100 mètres pendant le roulage. L’équipage de Pan Am comptait les embranchements, mais n’a pas trouvé la troisième ou l’a jugée inadaptée : elle aurait exigé un angle très aigu qu’un 747 peut à peine prendre. Une étude ultérieure de l’association des pilotes américains est arrivée à la conclusion que la manœuvre y aurait été pratiquement impossible. Le Pan Am a donc continué de rouler en direction de la quatrième bretelle. Comment bretelles et points d’arrêt sont aujourd’hui désignés et signalés, notre article sur les voies de circulation et les panneaux l’explique.

Il n’y avait pas à Los Rodeos de radar sol avec lequel la tour aurait pu voir les avions dans le brouillard. Les contrôleurs dépendaient uniquement des comptes rendus de position des équipages. Ce que signifient les différents feux sur les pistes et les voies de circulation, l’article sur le balisage lumineux des pistes et des voies de circulation le montre.

Les secondes décisives à la radio

En bout de piste, le KLM a fait demi-tour et s’est arrêté. Peu après, le commandant a poussé les manettes de poussée vers l’avant. Le copilote lui a fait remarquer qu’ils n’avaient pas encore d’autorisation. Le commandant a réduit la poussée et lui a demandé d’aller chercher l’autorisation. Ce qui a suivi est l’un des échanges radio les plus analysés de l’aviation.

La tour a d’abord transmis l’autorisation de route – l’itinéraire que l’avion doit suivre après le décollage. Le mot « take-off » n’y figurait pas comme permission, mais l’autorisation sonnait, pour un équipage qui voulait décoller, comme la dernière pièce manquante du puzzle. Pendant que le copilote la collationnait encore, le commandant a accéléré. Le copilote a terminé son message avec une formulation peu claire que les transcriptions rendent le plus souvent par « We are now at take-off » – en substance « nous sommes maintenant au décollage ». Savoir s’il a dit « at take-off » ou « uh, taking off » n’est toujours pas établi avec certitude.

Le contrôleur a apparemment compris que le KLM attendait en position de décollage. Il a répondu « OK », après une courte pause et ensuite, en substance : « Attendez l’autorisation de décollage, je vous appelle. »

Peu après, la tour a demandé au Pan Am de se manifester dès que la piste serait libre. Le Pan Am a confirmé. L’équipage de KLM a pu entendre cet échange. Le mécanicien navigant a alors demandé si le Pan Am n’avait donc pas encore dégagé. Le commandant a répondu avec insistance que oui et a poursuivi le décollage. Quelques secondes plus tard, les feux du Pan Am sont apparus dans le brouillard.

L’équipage de Pan Am a vu les phares d’atterrissage du KLM foncer sur lui et a tenté de braquer à gauche, hors de la piste, vers l’herbe. Le KLM avait déjà dépassé la vitesse de décision, un arrêt n’était plus possible. Le commandant a cabré l’avion, mais il n’a plus réussi à passer au-dessus du Pan Am.

Les enquêtes : qui portait la responsabilité ?

Des enquêteurs d’Espagne, des Pays-Bas et des États-Unis ont exploité les enregistreurs de vol, les enregistrements radio et les témoignages. Les résultats différaient dans leur pondération.

• L’Espagne, en tant qu’État de l’accident, a vu la cause fondamentale dans le fait que le commandant de KLM a décollé sans autorisation de décollage et n’a pas interrompu le décollage, même après la question du mécanicien navigant. Comme facteurs contributifs, l’enquête a cité le brouillard soudain, la superposition radio, des formulations non standardisées comme « OK » et « at take-off », la bretelle manquée par le Pan Am et l’aéroport saturé.
• Les Pays-Bas ont admis que le KLM avait décollé trop tôt, mais ont davantage souligné un malentendu réciproque. De leur point de vue, les messages de la tour étaient ambigus et le Pan Am aurait dû quitter la piste plus tôt.

KLM a finalement assumé la responsabilité et versé des indemnités aux proches des victimes. Pour l’aviation, la question de la faute comptait toutefois moins que le constat qu’ici, aucune personne isolée n’avait failli. Un commandant très expérimenté, un copilote qualifié, un mécanicien navigant attentif et une tour qui voulait bien agir – et pourtant, une chaîne de petits écarts a mené à la catastrophe.

Conséquence 1 : une langue radio plus stricte

Le changement le plus net a touché les communications radio. Les règles de l’OACI ont été précisées, et les compagnies comme les services de contrôle les ont appliquées plus rigoureusement. Les points essentiels :

Usuel avant Tenerife	Standard depuis
« Take-off » dans différents contextes	« Take-off » uniquement dans l’autorisation de décollage ou son retrait, sinon « departure »
« OK » ou « Roger » comme confirmation	Les autorisations et instructions touchant à la sécurité sont collationnées mot pour mot
Autorisations à des avions sur la piste sans introduction claire	Les autorisations à un avion en position de décollage commencent par « Hold position »
Langage courant local et formes mixtes	Phrases fixées, l’anglais comme langue de travail commune

Quand tu écoutes aujourd’hui la radio aéronautique, c’est exactement cela que tu remarques : un équipage en position de décollage entend « Line up and wait », et seule l’autorisation proprement dite contient « cleared for take-off ». Celui qui reçoit avant cela l’autorisation de route y entend le mot « departure ». Cette discipline est une conséquence directe de Los Rodeos. Les bases, notre article sur la phraséologie radio les explique, la question de la langue de travail est traitée dans l’article Anglais ou allemand à la radio aéronautique.

La technique joue aussi son rôle. Deux émissions simultanées ne se laissent physiquement pas séparer, d’où la règle de n’émettre que lorsque la fréquence est libre. Les radios et procédures modernes réduisent le risque, sans pouvoir l’empêcher complètement à ce jour. Quelles fréquences ont quelle fonction à l’aéroport, l’article Delivery, Ground, Tower, Approach, Center le montre.

Conséquence 2 : le Crew Resource Management

La seconde grande leçon a concerné la collaboration dans le cockpit. Le mécanicien navigant avait exprimé ses doutes, mais seulement sous la forme d’une question prudente. Le copilote avait déjà corrigé le commandant peu auparavant et ne s’est pas opposé une seconde fois. Dans une hiérarchie où le commandant est en même temps formateur en chef, il était difficile d’arrêter énergiquement un décollage.

Tenerife n’était pas le seul accident de ce genre. À la fin des années 1970, plusieurs écrasements ont montré que des équipages avaient eu des accidents avec des avions pleinement fonctionnels parce que des informations n’arrivaient pas dans le cockpit ou n’étaient pas prises au sérieux. Lors d’un atelier de la NASA, le psychologue John Lauber a forgé en 1979 le terme Cockpit Resource Management. United Airlines a introduit en 1981, la première, un programme de formation complet. Plus tard, « cockpit » est devenu « crew », parce que le personnel de cabine, les dispatchers et le personnel au sol y ont aussi été associés.

Les idées de base du CRM :

• Chacun peut et doit exprimer ses réserves – clairement, directement et, au besoin, plusieurs fois, quel que soit le rang.
• Le commandant décide, mais pas seul : Il recueille des informations et écoute avant d’agir.
• Une répartition claire des tâches : Un pilote vole, l’autre surveille et signale les écarts.
• Confirmer plutôt que supposer : Celui qui n’est pas sûr qu’une autorisation soit donnée demande, au lieu de présumer.

Aujourd’hui, la formation CRM est obligatoire pour les pilotes de ligne auprès des grandes autorités de l’aviation comme la FAA américaine et l’EASA européenne. Les principes se sont entre-temps diffusés aussi dans la médecine, chez les pompiers et dans la navigation.

D’autres leçons : technique et aéroports

Outre la radio et la culture du cockpit, Tenerife a entraîné des changements pratiques. L’Espagne a équipé Los Rodeos d’un radar sol après l’accident. Dans le monde entier, le thème de la runway incursion – un avion ou un véhicule sur une piste où il ne devrait pas être – est devenu un axe de sécurité à part entière. Les barres d’arrêt, le balisage de barres d’arrêt et des systèmes d’alerte spéciaux en font partie.

On raconte souvent que l’aéroport de Tenerife-Sud a été construit en réaction à la catastrophe. Ce n’est pas tout à fait exact : selon l’exploitant Aena, les études d’un nouvel aéroport dans le sud de l’île, favorisé par la météo, avaient commencé dès la fin des années 1960, car Los Rodeos passait pour problématique à cause de sa météo. Tenerife-Sud a été ouvert à l’automne 1978, soit bien un an et demi après l’accident. Depuis, l’essentiel du trafic international de loisirs y passe.

Combien une communication propre entre le contrôle aérien et les équipages est importante, cela s’est montré à nouveau 25 ans plus tard lors de la collision aérienne d’Überlingen en 2002. L’évolution du travail des contrôleurs dans son ensemble est décrite dans l’Histoire du contrôle aérien.

Le souvenir des victimes

Pour le 30e anniversaire, le 27 mars 2007, un mémorial international a été inauguré sur la colline de Mesa Mota, près de La Laguna, non loin de l’aéroport. L’artiste néerlandais Rudi van de Wint a conçu un escalier en spirale qui semble mener au ciel. Des proches venus des Pays-Bas et des États-Unis ont assisté à l’inauguration. À Amsterdam, un monument au cimetière Westgaarde rappelle les victimes ; en Californie, il existe d’autres lieux de mémoire.

Si et comment tu as le droit d’écouter la radio aéronautique en Allemagne, l’article sur la situation juridique de l’écoute radio aéronautique l’éclaire. Comment suivre la radio par streaming web, Écouter la radio aéronautique en ligne le montre, et comment indicatifs et chiffres sont prononcés, l’alphabet d’épellation OACI l’explique.

Vivre Tenerife aujourd’hui en spotteur

Celui qui voyage aujourd’hui à Tenerife atterrit le plus souvent dans le sud. L’aéroport du nord vaut pourtant une visite, surtout au regard de l’histoire – et parce que nuages et brouillard y passent toujours souvent sur la piste. Les spots qui existent sur les îles et quand un détour en vaut la peine, notre Guide du spotting aux Canaries le résume. Sur le lieu de mémoire de Mesa Mota, pense s’il te plaît qu’il s’agit d’un lieu de deuil et non d’un spot photo comme les autres.

Conclusion

La catastrophe de Tenerife n’était pas un accident à cause unique. Un attentat, un aéroport de dégagement saturé, le brouillard, la pression du temps, une bretelle difficile à repérer, un message radio peu clair et trois secondes de superposition se sont cumulés. L’aviation en a tiré deux conséquences qui valent encore aujourd’hui : une langue radio sans marge d’interprétation et un cockpit où les doutes s’expriment. Chaque « Line up and wait » que tu entends au scanner est un morceau de cet héritage.